A relevância do prontuário médico veterinário no âmbito jurídico/criminal

O prontuário é definido como a documentação produzida na prática da clínica veterinária, que serve como fonte de informação sobre o paciente. Seu preenchimento adequado, seja para qual for a sua finalidade é de extrema importância.


A responsabilidade da elaboração do prontuário é do médico-veterinário, conforme versa o artigo 8º do Código de Ética de Medicina Veterinária, Resolução CFMV nº 1.138 de 2016, em que é vedado ao médico-veterinário: “XI - deixar de elaborar prontuário e relatório médico-veterinário para casos individuais e de rebanho, respectivamente”.


Ao prestar assistência a um paciente, o médico-veterinário deve elaborar um prontuário em ordem cronológica em seu histórico, que deve ser esclarecedor, organizado e dispondo todos os achados dos exames físico e complementares do animal.


Os dados básicos do prontuário:

  • Legível

  • Datado

  • Nome do médico-veterinário, informações de contato dele e/ou do estabelecimento

  • Descrição dos elementos que compõem a história do paciente

  • Em animais internados, o documento deve conter a assinatura do médico-veterinário responsável pelo ato

  • Termos de: denegação, consentimento livre e esclarecido, retirada do paciente sem alta médica, dentre outros, e particularmente incluir a assinatura do proprietário


Tudo o que for relacionado ao paciente deve estar registrado no prontuário, o que constitui uma garantia para o médico-veterinário em termos de finalidades legais na justiça comum, bem como para a composição da sua defesa no caso de julgamento de processos éticos.


É essencial que o prontuário esteja completo e atualizado. Certamente é o documento mais importante em caso de questionamento da conduta do profissional médico-veterinário, pois muitas vezes é o único que pode comprovar o estado que o paciente se encontrava quando do atendimento. Portanto, o prontuário médico é um documento relevante para reunir provas técnicas necessárias para defesa do profissional.


Frente às ações de responsabilidade civil, o prontuário médico-veterinário possui todo acervo documental do paciente e os procedimentos realizados pelo profissional. Mesmo quando o paciente está sob cuidados de uma equipe multiprofissional, o prontuário médico deve ser adequadamente preenchido e atualizado por todos os envolvidos em suas respectivas atuações.


A resposta de um médico-veterinário que teve sua conduta questionada deverá ter respaldo por registros médicos confiáveis e claros e um documento de extrema importância para sua defesa é o prontuário, pois é nele que está incluída a história clínica do paciente com detalhes do atendimento. A prova documental representada


pelo prontuário é de grande valor para sustentar a defesa do profissional além de representar a seriedade e a habilidade do profissional envolvido. Devido à dificuldade e controvérsias que poderão surgir sobre o caso, a perícia se torna um elemento indispensável.


O médico-veterinário tem a obrigação de estar sempre atento à possibilidade de cometimento de crimes contra animais, devendo registrar a suspeita ou a real constatação de maus-tratos, abuso ou principalmente crueldade no respectivo prontuário.


Em situações de envolvimento criminal ou suspeita, os animais devem ser submetidos à análise específica, como realização de exame de corpo de delito para a caracterização de lesões e materialização em forma de documentos, que também irão compor o prontuário.


No caso de constatação de maus-tratos, abuso e/ou crueldade, tudo deve ser registrado, organizado e arquivado em prontuário com riqueza de detalhes, utilizando a ficha de anamnese, exame físico, relatório técnico, fotografias, vídeos, exames e também deverá incluir as informações indicativas de um responsável, local, data, fatos e situações, assinando, carimbando e datando o documento e, se possível a consulta, deverá ser realizada com a companhia de outro profissional que poderá desempenhar o papel de testemunha.


O prontuário médico-veterinário é o principal documento comprobatório de condutas e procedimentos efetuados no atendimento clínico o que demonstra o respeito e a responsabilidade do profissional perante o paciente, o proprietário e a classe médica-veterinária.



Sobre a autora


Juliana Santeramo | santeramo.juliana@gmail.com

  • Formada em Medicina Veterinária pela Universidade Cruzeiro do Sul, 2019.

  • Pós-graduanda em Direito Ambiental, Universidade Cruzeiro do Sul e em Medicina Veterinária Legal, Faculdade Qualittas.

  • Atuando na área de Clínica Médica Veterinária, Intensivismo Veterinário e Assistente Técnico na área de perícia judicial.

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